澳门新普京手机版试点方案未出 公立医院改革“困惑”起航

日前,国务院在其网站公布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称《方案》)。在这份《方案》中,确定了2012年到2015年4年间医改的要求和目标,除了扩大医保覆盖率、完善基本药物制度等这些需要进一步巩固的成果外,还用很大篇幅规划了公立医院改革的主要内容,引起了各界的关注。  但纵观《方案》,其只是提出了大体的改革方向,并没有对公立医院的人事制度改革作具体的安排,而在目前民营医疗机构欲打破公立医院一家独大的时间节点上,这一人事制度改革事关整个医疗改革的大局。  专家表示,除了如医生身份认定、学术科研平等等实际操作领域外,公立医院改革重在探索一条科学、合理的法人治理模式。  治理模式不明  公立医院一直被视为“卫生部最后的一块自留地”,也被公认为是医改中最难啃的一块“硬骨头”,在“十一五”期间进行得如火如荼的诸如降低药价、完善基本药物制度等改革虽然主要都是围绕公立医院进行的,但实际上并未触及公立医院本身。  在《方案》的第五部分,“积极推进公立医院改革”成为一项重要内容,其中,政事分开、管办分开、建立现代医院管理制度成为重点。  实际上,医疗改革以来,包括北京在内,很多公立医院改革的试点城市都设立了医管局。这一新设立的部门一般归属当地卫局部管辖,负责医疗市场包括公立医院、民营医疗机构竞争的裁判权。  医管局设立之初被看做医疗领域“管办分离”的开始,医管局也被赋予了“管人管事管资产”的职能。但事实上,医管局并未在医院人事制度改革、医院转变身份上有太多的作为。  “关键是,医管局的领导就是当地卫生局的领导,医院院长虽然由医管局任命,实际上就是由卫生局任命,卫生局既是运动员,又是裁判员,这个市场怎么可能做好?公立医院的运营效率怎么可能提高?”一位分析人士提出了质疑,而这一看法也是行业专家的普遍看法。  在《方案》第五部分第四、第五条中,规划提到了“各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务,逐步取消公立医院行政级别”,“探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构”。  公立医院目前在国内医疗市场占据绝对统治地位。根据卫生部的统计数据,截至2009年年底,我国有公立医院14086家,拥有床位273万张、卫生人员346万人,分别占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的71%、90%和91%;提供了17.1亿人次诊疗服务和7520万人次住院服务,占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。  “公立医院最好引入相关产业大型国有上市公司的资金,这些企业都有社会公益性开支,利用这些开支,组建各方的理事会。”医院管理专家、北京安贞医院副院长周生来建议,“国有企业是公有制,又有经营经验,这种理事会比引入民营资本和医管局单独派人管理科学的多。”  人事制度困境  在治理模式尚存争议的现状下,医院的人事制度改革也备受瞩目,不过,有专家指出,《方案》对公立医院人事制度改革只字未提,而人事制度改革实际上是公立医院改革绕不过去的一道坎。  “公立医院在医疗市场中居于绝对垄断地位,而对公立医院进行人事制度改革是公立医院改革的一个重要核心,而到现在公立医院改革基本上没有什么动作。”北京大学政府管理学院教授顾昕说。  按照我国的体制,公立医院工作人员国家都有编制,公立医院属于事业单位,全体工作人员属于“在编”人员。正是这种“在编”身份阻碍了医疗市场人才的市场化流动。  “为什么要有编制?要知道,在国外,医生、护士都是‘合同工’,一年或者几年一签合同,都是市场化下的自由职业者。”根据卫生部医疗卫生统计年报,目前全国公立医院编制内员工有近800万名,顾昕认为,破除医疗市场人员流动“死水一滩”局面的最重要一点,就是取消全国近800万名公立医院医务工作者的编制,让他们像国内许多市场化的行业一样,都成为“合同工”。  公立医院人事制度改革在整个医改中可谓“牵一发而动全身”,这项改革最为关键的步骤之一为什么到现在都没有动呢?

每经记者 何珺 发自北京

众所周知,当前无论疾病大小,患者就诊都倾向选择大医院,医疗资源分配不当、人才结构调整差,是当前医疗系统首要解决的问题。“公立医院改革因涉及深层次的体制问题,在五项重点改革之中步伐进展最慢,而人事制度改革又是其中最难的环节。”北京大学光华管理学院教授刘国恩近日在搜狐长策医改论坛上表示,人事改革引众专家关注。

虽然舆论聚焦已久,但公立医院改革试点方案至今仍“待字闺中”。

当前,优质医疗人才多偏向于选择大城市大医院,而对社区卫生服务中心则少有问津,编制和收入问题是其中的重要因素。刘国恩表示,这并非医疗服务部门能够独自解决的问题,还涉及到人事、行政、编制部门等。不过,即使人事制度改革很难,我们仍然要努力推进。

1月12日,卫生部新闻发言人邓海华公开否认了关于该方案“搁浅”和“推迟”的说法,但坦言“这是医改的一个重点,也是一个难点”。邓海华透露,方案已经由相关部门修改完毕报送国务院审定,但他并没有详解方案出台究竟“难”在何处。

对此,刘国恩建议“内增活力、外加推力、分级诊疗”。首先,激发医院内部机制体制、激活医务人员角色转变,将医务人员从行政化单位人向职业化社会人转化,从而把优质资源从三甲医院逐渐引导到社会到基层社区,将三甲医院医务人员“解放”出来,让上级行政医疗机构不再把医生当成私有财产,让全社会变成医生的服务平台;其次,在体制外引入社会力量,社会力量作为主导,政府只在市场回报小、规模小的地方投资;再次,推行分级诊疗。

广东省卫生厅副厅长廖新波说:“目前全国都已经进入公立医院改革的实施阶段,不管进展如何,都处于一个非常‘混沌’的时期。”

而北京大学政策管理学院教授顾昕认为,应将医改措施落到现实中,实行全员劳动合同制,具体表现在:医师成为自由职业者;院长成为职业经理人;整个公立医院实行全员劳动合同制;绩效等内容都写入合同。

通过对各地的采访,《每日经济新闻》了解到,对于这项声势浩大的改革,地方上在各出“高招”的同时,也面临着诸多困惑,而“医管局模式”和“支持民营资本参与公立医院改制”成为多个地方政府的选择,其中,成都和深圳是两种模式的不同代表。

中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏提倡,基层要以民营为主体,医师在这种环境下自由执业、多点执业,在符合资质的条件下开办诊所。医师在民营医院从业只需要执业医师资格证书,按绩效拿工资。这点与公立医院不同,公立医院需要分级发工资,因此才需晋升职称。基层医疗机构市场化可以提升竞争力,解决医疗服务供不应求的问题。

“医管局”模式:

对此,刘国恩也表示,公立医院人员的责权与其服务工作的绩效应当关联起来,这样才能形成有意义的竞争和淘汰机制,让人员对自己的工作负责,提高工作活力,这是公立医院角色转换核心的地方。

“管办分离”还是 “多一个婆婆”?

2009年4月公布的新医改方案里明确提出,推进公立医院的管办分开与政事分开。作为首个开始公立医院改革的副省级城市,成都采取的是“医管局模式”。

成都市医管局局长娄进曾介绍,医管局和卫生局彼此独立,业务上前者负责医院的人财物管理,而后者只从宏观政策上予以调控。当出现社会性公共卫生问题时,卫生局代表政府向医管局“采购”医疗服务。从而真正保证公立医院管办分离的实现。

成都市医管局媒体负责人房辉反复向《每日经济新闻》记者强调,这个于今年1月初正式“起航”的部门,目前的工作仍以调研为主,暂时并没有大动作。“因为要推进一项改革,肯定需要充分的论证,要先试点,成熟以后再推广。”他解释道。

但是,对于医管局的出现,当地医院似乎并不十分欢迎。“我不认为这有利于管办分开,反倒是以后又多了一个管事的婆婆。”成都市一家三级甲等医院的负责人向《每日经济新闻》透露,将来当地所有的公立医院都可能归入医管局管理的范畴内,甚至连院长的任命都由该局负责。据悉,市政府已先期将市卫生局所属的20家医院划转给其管理。

采用“医管局模式”的并非只有成都市,不同的是,一些城市为此成立了独立的事业单位。记者从马鞍山市市立医疗集团办公室获悉,成立于一年半以前的该集团是马鞍山市政府直属事业单位,受市卫生局监督,负责市级公立医疗机构国有资产的投资、管理、运营。此外,早在4年多前,上海市就已组建上海申康医院发展中心,作为政府办医的责任主体,管理全市数十家公立医院。

近期,市场上盛传,北京市也将在卫生局内设立医管局,级别低于卫生局半格。但北京市卫生局办公室的工作人员向记者表示“小道消息不能信”,“并没有得到相关通知”。

虽然设立北京市医管局的传闻被否认,但记者了解到,于2005年挂牌的北京市海淀区公共服务委员会,近年来一直在管理医院、图书馆、文化馆等公共服务事业单位的人、财、物,而这些均原属于区卫生局和文化委的管辖范畴。从管理医院的角度来看,北京市海淀区公共服务委员会已充当了“区医管局”的角色。

对于“医管局模式”,北京大学政府管理学院、国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家顾昕并不十分看好,顾昕指出,“医管局模式”出自香港,但是在借鉴的同时,更应该考虑到两地医疗环境的不同。因为香港的公立医院完全由政府买单,而内地的公立医院是需要通过竞争来争取医保“付账”的。即使几家医院愿意联合成立集团,也应该是市场自由选择的结果。

民营资本进入:

入股公立医院还是“公转民”?

在接受媒体采访时,娄进曾表示,“允许民间资本投资公立医院医疗设备,或者直接入股也行,不管怎么样先让一些医院医疗水平好起来。”他认为,民营资本的进入不会让看病更贵,市场化与公益性并不矛盾。

上述成都市三甲医院负责人透露,当地的确已有为公立医院引入民间资本的打算,计划将公立医院部分推向市场。此外,成都医管局归地方国资委管理。

廖新波认为,虽然在一些地区“医管局”的设置级别、名称各不相同,但这并不是关键,最重要的是它代表谁来管理医院。倘若归属国资委,就意味着接下来很可能按照国企改革的路子走。

而1月12日,卫生部新闻发言人邓海华在新闻发布会上强调,“公立医院的资产不是经营性资产,所以公立医院不是国有企业。不能照搬、照抄国有企业改革的做法来进行公立医院的改革。”

但将编制归在国资委之下,允许民间资本入股等一系列措施都极易让人联想到国企改革。对于成都的做法,邓海华并没有直接评价,但表示,公立医院必须纳入卫生行政部门的统一监管。此外,卫生部已经提请成都市提交公立医院改革试点方案。

廖新波认为,“公立医院股份制”的提法本身就不妥。“股份制的特征之一是按股分红,因此股份制医院必然是营利性医院。”他认为,将公立医院改造为政府控股或参股的股份制医院,就成了政府办营利性医院。此外,切不可以政府投入不足为由鼓励社会资本投入,虽然社会资本投入可以扩大资源和服务供给,但是由于我国缺乏鼓励慈善的环境,大部分社会资本仍以营利为目的,最终可能导致增加政府的长期投入或社会、患者的支出。

事实上,广东省也支持民营资本参与公立医疗机构改制,并于日前出台了《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》。但不同的是,广东省计划将部分公立医院转制为民营医疗机构,鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式,参与公立医疗机构的转制重组。

“为什么不让民营医院赚钱?”廖新波反问,“我们应该形成两个阵营,提供不同的服务。政府提供的基础医疗服务以公平性为主,而民营资本提供的是一个自由购买的服务。”

财政补偿:

公益性目的与补贴来源

“补偿机制改革难以落实,公立医院如何改?有人说,又是钱的问题。那不是钱的问题又是什么问题呢?”廖新波指出,公立医院改革的最大目的是要实现其公益性,核心问题是解决财政补贴来源。

他以改革试点之一的云南省为例,2008年云南在规定范围内的医保结算率是90%,2009年前两季度均不足90%。这意味着,即使医院按照医保规定提供标准化服务,依然有超过一成的医保费用无法结算,因此必然造成政策性亏损。此外,在广东一些欠发达地区,不少二级医院贷款扩建、改建医院,基建平均负债率高达30%左右。

除了已有的财政困扰,新医改中关于减少流通差率的提法也涉及“钱”的问题。刚刚出台的《深圳市医药卫生体制改革近期重点实施方案》称,深圳医改3年将投入近196亿元。

原深圳市卫生局局长,现深圳市卫生和人口计划生育委员会主任江捍平曾介绍,改革将分两部分执行:在社区医疗服务机构实现药品零差率,由政府财政直接补贴;在公立医院实行“药品差别差率”,即贵药加成率低,便宜药加成率高,将药品加价作为药事服务费,由医保全额报销。

“我认为,在广东省一些经济较发达的城市,这些财政支出地方应该承受,也承受得起。当然,在欠发达地区,就需要通过有效的转移支付来实现基本公共服务的均等化。”廖新波表示。

上述成都市三甲医院负责人透露,如何解决药品加成的问题,目前还没有出台具体的规定。目前暂时选定两家试点医院,一家在巴中,一家在攀枝花,但都没最后敲定。“哪家医院都不愿意成为试点,关键还是担心补偿不到位。这笔数额不小的补偿款,深圳市拿得出,但是对四川来说难度太大了。”他说。

据报道,成都市公立医院每年的政府投入约2亿多元,但改革后,政府每年在医保和公共卫生上的投入将增加到几十亿元。

也有人认为,财政问题是可以避免的,解决的途径就是“法人化”。顾昕表示,如果公立医院的独立法人地位能彻底落实,同民营医疗机构公平竞争,财政根本不应成为“问题”,因为未来的趋势是,医保机构将成为医疗机构的主要买单者。事实上,目前我国城乡的医保基金均有大量结余。据统计,到2008年底,仅城镇职工医保的累计结余就高达3303.6亿元。

此外,廖新波强调,虽然财政投入是改革的核心问题,但并不是维持医院公益性的唯一方式。许多公益行为不需要额外成本,如不滥用专业特权、合理检查、合理用药等。再比如,非营利医院都有“劫富济贫”的作用,或者说能通过交叉补贴、价格歧视实现公平性,这些都不需要财政投入或医保支付。

“当医生不知道一个检查、一片药丸要多少钱的时候,医改就成功了。至于民众是否看得起病,那就是保障体系建设的问题了。”廖新波说。

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